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Atividade
| 109492 - Tratamento: Reação de hipersensibilidade a medicamentos |
| Período da turma: | 01/03/2023 a 27/02/2025
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| Descrição: | • Tratamento: Reação de hipersensibilidade a medicamentos
Hipersensibilidade a fármacos. A hipersensibilidade a fármacos é uma reaçãomediada pelo sistema imunitário contra um fármaco (fármaco). Os sintomas variam de leves a graves e incluem erupções cutâneas, anafilaxia e doença do soro. ... O tratamento consiste na interrupção do fármaco, tratamento de suporte A hipersensibilidade a fármacos é uma reação mediada pelo sistema imunitário contra um fármaco (fármaco). Os sintomas variam de leves a graves e incluem erupções cutâneas, anafilaxia e doença do soro. O diagnóstico é clínico; ocasionalmente, utiliza-se o teste cutâneo. O tratamento consiste na interrupção do fármaco, tratamento de suporte (p. ex., com anti-histamínicos) e, às vezes, dessensibilização. A hipersensibilidade a fármacos difere dos efeitos tóxicos e adversos que podem ser esperados dessas substâncias e de problemas decorrentes de interações medicamentosas. Fisiopatologia Algumas proteínas e polipeptídeos de alto peso molecular (p. ex., insulina, anticorpos terapêuticos) podem estimular diretamente a produção de anticorpos. Muitos fármacos, porém, atuam como haptenos, unindo-se por ligações covalentes a proteínas séricas ou proteínas de superfície celular, incluindo as que compõem as moléculas do complexo de MHC. Essa ligação torna a proteína imunogênica, estimulando a produção de anticorpos contra a fármaco, a resposta imunitária por células T, ou ambas. Os haptenos também podem ligar-se à molécula de MHC classe II, ativando diretamente as células T. Alguns fármacos agem como haptenos. Pró-haptenos tornam-se haptenos ao serem metabolizados; p. ex., a penicilina por si só não é antigênica, mas o principal produto de sua degradação, o ácido benzilpenicilinoico, pode se combinar com proteínas teciduais para formar BPO, um importante determinante antigênico. Alguns fármacos ligam-se e estimulam diretamente os receptores de células T; a importância clínica dessa ligação está sendo determinada. Não está claro como a sensibilização primária ocorre, nem como o sistema imunitário inato participa, mas depois que um fármaco estimula uma resposta imunitária, podem ocorrer reações cruzadas com outros fármacos dentro e entre classes de fármacos. Por exemplo, pacientes sensíveis à penicilina são altamente suscetíveis a reagir a penicilinas semissintéticas (p. ex., amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina). Em estudos iniciais mal projetados, cerca de 10% dos pacientes que tiveram uma história vaga de sensibilidade à penicilina reagiram a cefalosporinas, que têm uma estrutura beta-lactâmica similar; esse achado foi citado como evidência de reatividade cruzada entre essas classes de fármacos. Mas em estudos recentes mais bem projetados, apenas cerca de 2% dos pacientes com alergia à penicilina detectada durante testes cutâneos reagiram às cefalosporinas; aproximadamente a mesma porcentagem de pacientes reagem a antibióticos estruturalmente não relacionados (p. ex., fármacos de sulfa). Às vezes essa e outras reações cruzadas aparentes (p. ex., entre antibióticos sulfonamidas e não antibióticos) decorrem de predisposição a reações alérgicas em vez de reação cruzada imuno específica. Além disso, nem toda reação aparente é alérgica; por exemplo, a amoxicilina causa irritação não mediada pelo sistema imunitário e não impede o uso futuro do fármaco. Os sinais e sintomas das alergias a fármacos variam de acordo com o paciente e a fármaco, podendo uma mesma fármaco causar diferentes reações em diferentes pacientes. A mais séria é a anafilaxia; exantema (p. ex., erupção morbiliforme), urticária e febre são comuns. Reações fixas a fármacos—reações que recorrem no mesmo local do corpo sempre que um paciente é exposto ao mesmo fármaco—são incomuns. Existem outras síndromes clínicas distintas: • Doença do soro: Essa reação ocorre normalmente 7 a 10 dias após a exposição e causa febre, artralgias e erupções cutâneas. Esse mecanismo envolve complexos anticorpo-fármaco e ativação do complemento. Alguns pacientes apresentam artrite, edema ou sintomas no trato gastrointestinal. Os sintomas são autolimitados, durando 1 a 2 semanas. Antibióticos betalactâmicos e sulfonamidas, ferrodextrana e carbamazepina estão implicados com mais frequência. • Anemia hemolítica: O distúrbio se desenvolve quando há interação anticorpo-fármaco-eritrócito ou quando um fármaco (p. ex., metildopa) altera a membrana do eritrócito, expondo um antígeno que estimula a produção de autoanticorpos. • DRESS (erupção cutânea medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos): essa reação, também chamada síndrome de hipersensibilidade induzida por fármacos (DHS), pode começar até 12 semanas após o início do tratamento farmacológico e pode ocorrer depois de um aumento na dose. Os sintomas podem persistir ou recorrer por várias semanas após a interrupção do tratamento farmacológico. Os pacientes apresentam eosinofilia proeminente e muitas vezes desenvolvem hepatite, exantema, edema facial, edema generalizado e linfadenopatia. Carbamazepina, fenitoína, alopurinol e lamotrigina estão frequentemente implicados. • Efeito pulmonar: alguns fármacos induzem sintomas respiratórios (distintos do chiado que pode ocorrer com hipersensibilidade tipo I), deterioração da função pulmonar e outras alterações pulmonares ( Doença pulmonar induzida por medicamentos). • Efeitos renais:nefrite tubulointersticial é a reação alérgica renal mais comum; meticilina, antimicrobianos e cimetidina costumam estar envolvidos. • Outros fenômenos autoimunes: Hidralazina, propiltiouracil e procainamida podem causar uma síndrome semelhante ao LES. A síndrome pode ser leve (com artralgias, febre e erupção cutânea) ou bastante grave (com serosite, febre alta e mal-estar), mas tende a poupar os rins e o sistema nervoso central. O teste para anticorpos antinucleares é positivo. A penicilamina pode causar LES e outras doenças autoimunes (p. ex., miastenia grave) Alguns fármacos podem causar vasculite associada a anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares (p-ANCA). Esses autoanticorpos são direcionados contra a mieloperoxidase (MPO). Diagnóstico • O paciente refere uma reação logo após a administração do fármaco • Testes cutâneos • Algumas vezes, testes de provocação com as fármacos • Algumas vezes, dosagens diretas ou indiretas de antiglobulinas O seguinte pode ajudar a diferenciar a hipersensibilidade a fármacos de efeitos tóxicos e adversos de fármacos e de problemas decorrentes de interações medicamentosas. • Momento do início • Efeitos conhecidos de um fármaco • Resultados da reintrodução de um fármaco Por exemplo, uma reação relacionada com a dose muitas vezes é decorrente da toxicidade ao fármaco, não da hipersensibilidade ao fármaco. O diagnóstico é sugestivo quando uma reação ocorre de minutos a horas após a administração do fármaco. Entretanto, muitos pacientes relatam uma reação anterior de natureza incerta. Em ambos os casos, quando não pode ser encontrado um substituto equivalente (p. ex., penicilina no tratamento da sífilis), o teste deve ser indicado. Testes cutâneos Testes para hipersensibilidade imediata (mediada por IgE) auxiliam no diagnóstico das reações a antibióticos betalactâmicos, a soro estranho (xenogênico) e a algumas vacinas e polipeptídeos hormonais. Contudo, normalmente, apenas 10 a 20% dos pacientes que relatam alergia à penicilina apresentam reação positiva nos testes cutâneos. Além disso, para muitos fármacos (incluindo as cefalosporinas), os testes cutâneos são pouco confiáveis e, como detectam apenas reações mediadas por IgE, não diagnosticam a ocorrência de erupções morbiliformes, anemia hemolítica ou nefrite. O teste cutâneo para penicilina é necessário em pacientes com história de hipersensibilidade imediata, e nos quais essa droga deve ser usada. O conjugado polilisina-BPO e a penicilina G são usados com histamina e solução salina como controles. O teste de punção é usado primeiro. Se o paciente tiver história de reação súbita grave, os reagentes devem ser diluídos 100 vezes no teste inicial. Se os testes de punção forem negativos, devem ser realizados testes intradérmicos. Se os testes intradérmicos forem positivos, os pacientes tratados com penicilina podem induzir reação anafilática. Se forem negativos, uma reação mais grave é menos provável, mas não é excluída. Apesar do teste de penicilina não induzir nova sensibilidade aos pacientes, estes devem ser submetidos ao teste imediatamente antes do início da terapia com penicilina. No caso do teste cutâneo de soro xenogênico, pacientes não atópicos e que não receberam soro xenogênico (p. ex., equino) devem ser primeiramente submetidos a teste de punção com diluição de 1:10; se esse teste for negativo, injeta-se por via intradérmica 0,02 mL de uma diluição de 1:1.000. Desenvolve-se uma pápula com > 0,5 cm de diâmetro em 15 min nos pacientes sensíveis. Inicialmente, para todos os pacientes que já tinham recebido soro previamente—quer tenham reagido a ele ou não—e para aqueles com história alérgica suspeita, fazia-se um teste de picada usando uma diluição a 1:1000; se os resultados fossem negativos, era utilizado 1:100; e se os resultados fossem mais uma vez negativos, era usado 1:10 como descrito previamente. Um resultado negativo afasta a possibilidade de anafilaxia, mas não prevê a incidência de doença do soro subsequente. Outros exames Para o teste de provocação, o fármaco suspeito de causar a hipersensibilidade é administrada em doses escalonadas para precipitar a reação. Esse teste costuma ser seguro e eficaz quando feito em um ambiente controlado. Como a hipersensibilidade a fármacos está associada a certos haplótipos HLA da classe I, a genotipagem dos pacientes de determinados grupos étnicos pode identificar aqueles com maior risco de reações de hipersensibilidade. TABELA Alguns fatores de risco baseados em HLA para hipersensibilidade a fármacos Os testes para reações a fármacos hematológicos incluem testes diretos e indiretos de antiglobulinas. Testes de hipersensibilidade a outros fármacos específicos (p. ex., testes de IgE sérica específicos para alérgenos, liberação de histamina, desgranulação de basófilos ou mastócitos, transformação de linfócitos) são pouco confiáveis ou experimentais. Prognóstico A hipersensibilidade diminui com o tempo. Os anticorpos IgE estão presentes em 90% dos pacientes 1 ano após a reação alérgica, mas apenas em 20 a 30% após 10 anos. Pacientes que sofreram reações anafiláticas estão mais propensos a manter os anticorpos por mais tempo. Deve-se ensinar as pessoas com alergia a medicamentos a como evitar o fármaco e a carregar uma identificação ou um bracelete de alerta. Prontuários sempre devem ser apropriadamente identificados. Tratamento • Suspensão do fármaco • Tratamento de suporte (p. ex., anti-histamínicos, corticoides, adrenalina) • Algumas vezes, dessensibilização O tratamento das alergias a fármacos consiste na eliminação do fármaco em questão; a maioria dos sinais e sintomas desaparece em poucos dias após a interrupção do uso do fármaco. O tratamento sintomático e de suporte para as reações agudas pode incluir • Anti-histamínicos para prurido. • AINEs para artralgias • Corticoides para reações graves (p. ex., dermatite esfoliativa, broncoespasmo) • Adrenalina para anafilaxia Situações como febre derivada de fármaco, erupção cutânea sem prurido ou reações orgânicas leves não necessitam de tratamento (para o tratamento de reações clínicas específicas, consultar outra parte dESTE MANUAL). Dessensibilização Pode ser necessária dessensibilização rápida se a sensibilidade tiver sido estabelecida e se o tratamento é essencial e não existir alternativas. A dessensibilização rápida reduz a sensibilidade apenas temporariamente. Se possível, a dessensibilização deve ser realizada com a colaboração de um alergologista. O tratamento não deve ser executado em pacientes que tiveram síndrome de Stevens-Johnson. Sempre que for feita dessensibilização, o oxigênio, a adrenalina e os equipamentos de reanimação devem estar disponíveis para pronto atendimento em caso de anafilaxia. A dessensibilização baseia-se na administração de doses do antígeno a cada 15 a 20 min, começando com uma dose pequena para induzir a anafilaxia subclínica antes da exposição às doses terapêuticas. Esse procedimento depende da presença constante do fármaco no soro e, portanto, não deve ser interrompido; a dessensibilização é imediatamente seguida por doses terapêuticas completas. A hipersensibilidade volta normalmente 24 a 48 h após a interrupção do tratamento. Reações menores (p. ex., prurido, erupções) são comuns durante a dessensibilização. No caso da penicilina, pode ser utilizada administração oral ou intravenosa; já a subcutânea e a intramuscular não são recomendadas. Se apenas o teste intradérmico for positivo, inicialmente devem ser administradas 100 unidades (mcg)/mL, IV, em uma bolsa de 50 mL (5.000 unidades no total), de modo muito lento (p. ex., < 1 mL/min). Se não houver sintomas após 20 a 30 min, a vazão pode ser aumentada gradualmente até que a bolsa esteja vazia. O procedimento é então repetido com concentrações de 1.000 unidades/mL e 10.000 unidades/mL, seguidas de uma dose terapêutica total. Se não aparecer qualquer sintoma, a taxa de fluxo deve ser diminuída e o paciente deve receber o fármaco apropriado para o tratamento (ver anteriormente). Se o teste de punção para a penicilina for positivo ou o paciente apresentar uma reação anafilática grave, a dose inicial deve ser mais baixa. A dessensibilização oral da penicilina começa com 100 unidades (mcg); as doses são duplicadas a cada 15 min até 400.000 unidades (dose 13). Então, a dose terapêutica do fármaco é administrada parenteralmente para tratar a infecção e, se houver sintomas de hipersensibilidade ao fármaco, fármacos antianafiláticos apropriados são usadas. Para alergias a sulfametoxazol-trimetoprima e vancomicina, o procedimento é similar ao utilizado para a penicilina. Se um teste cutâneo para soro xenogênico é positivo, o risco de anafilaxia é alto. Se o tratamento sérico é essencial, a dessensibilização deve precedê-lo. |
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| Carga Horária: |
100 horas |
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| Tipo: | Obrigatória | ||||
| Vagas oferecidas: | 10 | ||||
| Ministrantes: |
Pedro Francisco Giavina-Bianchi Junior |
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